G5京昆高速(雅西段荥经县境内)“11·2” 较大道路交通事故调查报告

2018年11月2日16时30分，G5京昆高速1981Km处四川省雅安市荥经县境内发生一起重型赣C0N112碰撞侧翻致7人死亡，12人受伤，8车相撞的较大道路交通事故，直接经济损失406万元。事故发生后四川省应急管理厅、雅安市委、市政府领导高度重视，相继作出了重要指示批示，要求全力救治受伤人员，最大限度减少伤亡，妥为做好善后处置，尽快查明事故原因，依法依规严肃问责。四川省人民政府安委会下发了《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（川安委督〔2018〕9号）,对事故查处实行挂牌督办。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2018年11月13日，雅安市人民政府成立了由市政府、原市安监局、市公安局、市纪委监委、市交通运输局、市总工会、以及四川省公安厅交警总队，江西省宜春市人民政府、四川省雅安市荥经县人民政府相关负责同志组成的G5京昆高速雅西段“11.02”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年11月2日，吴某驾驶赣C0N112的“解放牌”重型厢式货车（以下简称赣C0N112）搭乘张志华，在西昌市兴盛乡装载葡萄（车货总重：31.6吨）后，于11时26分从西宁收费站进入G5京昆高速公路向成都方向行驶；15时05分该车驶入G5京昆高速公路石棉服务区内停车休息，于15时21分换由张志华驾驶继续行驶。

16时30分许当车行驶至G5京昆高速公路1981Km（单幅双向通行施工路段）处时，车辆撞毁隔离交通锥并越过分道线，同时与对向车道内（成都向西昌方向）由李某飞驾驶的豫HH6980“陕汽牌”重型仓栅式货车和同向车道内由叶俊贵驾驶的川K68038“东风牌”重型半挂牵引车拖挂川K7852挂“锣响牌”重型仓栅式半挂车左侧车身刮擦碰撞，随后赣C0N112向左侧侧翻，侧翻后将对向车道由杨某荣驾驶的川TBF228“五菱牌”小型普通客车压在车身下，并连带着川TBF228小型普通客车继续在成都向西昌方向的通行车道内滑行，滑行过程中赣C0N112左侧车头又先后与对向车道内由武某龙驾驶的川WGX287“北京牌”小型普通客车和康建平驾驶的川T08643“俊风牌”轻型货车相撞，并继续推行川T08643轻型货车至G5京昆高速公路1980Km+340m处时与何伍基驾驶的川AK54J5“东风牌”轻型仓栅式货车相撞，致使川AK54J5轻型货车侧翻后又与唐某凤驾驶的川A324F6“超越牌”小型越野客车相撞，造成7人死亡、12人受伤、8车及路产不同程度受损。

(二)车辆碰撞情况

经现场勘查，川TBF228小型普通客车和豫HH6980重型货车头南尾北停于成都至西昌方向通行车道，其中川TBF228小型普通客车被压在赣C0N112左侧车身下，车身严重变形，已被全部烧毁，豫HH6980重型货车左侧车头及车身有明显撞击痕迹；赣C0N112车头朝应急车道、车尾朝中央隔离带，斜45度方向侧翻在双向通行车道，车头严重变形，已被全部烧毁；川T08643轻型货车和川AK54J5轻型货车车头朝应急车道、车尾朝中央隔离带，横停在双向通行车道，其中川T08643轻型货车车头严重变形，已被全部烧毁，川AK54J5轻型货车向左侧侧翻，车头被烧毁；川K68038重型半挂牵引车和川A324F6越野车头北尾南停于西昌至成都方向通行车道，其中川K68038重型半挂牵引车左侧车身有明显刮撞痕迹，川A324F6越野车车头严重变形；川WGX287小型普通客车车头朝应急车道、车尾朝中央隔离带，横停西昌至成都方向通行车道，车头严重变形。双向通行车道路面遗留有车辆碰撞后的车辆附着物、车辆燃烧后残留的痕迹及撞毁的交安设施；成都至西昌方向通行车道内遗留有赣C0N112侧翻后的挫划痕和装载的葡萄，川TBF228小型普通客车轮胎拖印。

（三）事故应急处置情况

接到事故报告后，荥经县委、县政府，四川省公安厅交通警察总队（以下简称四川交警总队）、四川省交通运输厅高速公路交通执法总队（以下简称四川高速交通执法总队）、四川雅西高速公路有限责任公司等部门有关人员相继前往现场开展救援处置工作；雅安市副市长、公安局局长马宏，雅安市副市长王冬林立即率市公安交警、原市安监、原市卫计委、消防、120、应急等部门到现场全力做好车辆灭火、伤员救治、现场勘查、交通疏导和秩序维护等工作；省公安厅副厅长袁刚，原省安监局吴金炉副局长委派二处调研员徐大力带领工作组赶赴现场指导事故应急救援工作，协调地方政府做好善后事宜。11月2日23时25分完成救援处置工作，7名死者尸体送往雅安市殡仪馆停放，12名伤员送至荥经县中西医结合医院救治，涉事车辆拖移至停车场依法暂扣封存待检。当日23时49分现场清撤完毕，恢复正常通行，救援处置期间未发生二次事故，截至目前善后处理工作完毕，社会稳控形势总体较好。

二、事故相关情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起道路交通事故导致7人死亡、12人受伤、4车燃烧、8车及路产不同程度受损；事故造成直接经济损失约406万元。

(二)事故车辆情况

1.赣C0N112，驾驶室核定载人数：2人，实载：2人；车辆使用性质：货运；车辆型号：解放牌CA5310XLCP66K2L7T4E4；发动机号：52695362；车辆识别代码：LFNFVXPX2G1F29795；核定载质量:16970kg，总质量：31000kg，实际满载葡萄车货总质量：31600kg；车辆出厂日期为2016年7月21日，初次登记日期：2016年9月5日，初次登记所有人为商丘吉顺运输有限公司，初次登记机关为河南省商丘市公安局交通警察支队，机动车登记编号：豫ND0320；2018年6月26日，徐山林购买该车并在江西省宜春市公安局交警支队车辆管理所办理了转移登记，登记所有人：徐某林，机动车登记编号：赣C0N112；2018年7月4日徐山林将该车出售给高安市荣光汽运有限公司并在江西省宜春市公安局交警支队车辆管理所办理了转移登记，登记所有人：高安市荣光汽运有限公司（以下简称高安市荣光公司）。

2018年7月7日，江西玲波车辆检测有限公司和江西力致实业有限公司对赣C0N112进行了机动车安全技术检验、道路运输车辆综合性能检验，检验结论均为合格，检验有效期至2019年9月；赣C0N112投保了商业险和交强险，保险终止日期为2019年8月29日。

2018年7月17日，高安市公路运输管理所为赣C0N112核发了道路运输证，道路运输证号：赣交运管宜字360983980711号，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（冷藏保鲜设备）。

经查，赣C0N112实际购买人为吴胜，高安市荣光公司以公司名义办理了车辆各项手续和营运资质并进行统一管理。车辆全款为358000元，吴某支付购车款214000元，公司先行垫付购车款144000元。2018年7月6日，高安市荣光公司与吴某签订《汽车租赁合同》并出具借条约定公司垫付的144000元由吴某分15期(2018年8月至2019年10月，每月一期)以月息1分支付利息，每月还款11040元（其中本金9600元，利息1440元）。当日车辆交付后，实际由吴某、张某华按照租赁合同共同经营（吴胜是张志华的妹弟）。

2.豫HH6980重型仓栅式货车，车主：温县祥龙汽车运输有限公司；地址：河南省温县新洛路前岗段；车辆使用性质：货运；车辆型号：陕汽牌SX5316CCY4V456；车辆识别代号：LZGCR2R63GX014619；发动机号：1616C020748；驾驶室核定载人数：2人，实载：2人；初次登记日期：2016年5月18日，检验有效期至：2019年5月31日；该车投保了商业险和交强险，保险在有效期内，广陕棋盘关收费站进站，未超限。

3.川K68038重型半挂牵引车，车主：威远天地源物流有限公司；住址：四川省威远县严陵镇三河村11社；车辆使用性质：货运；车辆型号：东风牌DFH4250A4；车辆识别代号：LGAG4DY31J8010402；发动机号：J2008610；驾驶室核定载人数：2人，实载：2人；初次登记日期：2018年4月10日，检验有效期至：2019年4月30日；该车在投保了商业险和交强险，保险在有效期内，从G5京昆高速公路西木收费站进站，未超限。

4.川K7852挂重型仓栅式半挂车，车主：威远天地源物流有限公司；地址：四川省威远县严陵镇三河村11社；车辆使用性质：货运；车辆型号：锣响牌LXC9401；车辆识别代号：*LXC942；核定载质量：34500；初次登记日期：2018年4月8日；检验有效期至：2019年4月30日。

5.川TBF228小型普通客车，车主：魏某（男，身份证号：51312319XXXXXXXX10）；地址：四川省荥经县严道镇新南村2组；车辆使用性质：非营运；车辆型号：五菱牌LZW6445JY；车辆识别代号：*569613；发动机号：*720395；核载7人，实载3人；初次登记日期：2017年9月25日；检验有效期至：2019年9月30日；该车投保了商业险和交强险，保险在有效期内；从荥经收费站进站。

6.川WGX287小型普通客车，车主：武某龙（男，身份证号：51343319XXXXXXXX1X）；地址：四川省冕宁县回龙乡古樟村5组62号；车辆使用性质：非营运；车辆型号：北京牌BJ6441BJV1A；车辆识别代号：LNBMDBAF0FU131812；发动机号：F05E14439；核载7人，实载7人；总质量：1976kg；初次登记日期：2015年10月28日；检验有效期至：2019年10月31日；该车投保了商业险和交强险，三者险50万，保险在有效期内；从成都成雅站进站。

7.川A324F6小型越野客车，车主：唐某凤（女，身份证号：51011119XXXXXXXX61）；地址：成都市高新区新园南二路8号12栋4单元22号；车辆使用性质：非营运；车辆型号：超越牌JTEBX9FJ；车辆识别代号：JTEBX9FJXA5004873；发动机号：2TR0908101；核载7人，实载3人；总质量：2850kg，初次登记日期：2012年1月11日；检验有效期至：2019年1月31日；该车投保了商业险和交强险，保险在有效期内。

8.川T08643轻型普通货车，车主：朱某升（男，身份证号：51310119XXXXXXXX14）；地址：四川省雅安市雨城区大众路154号附12号；车辆使用性质：非营运；车辆型号：俊风牌DFA1020S50Q5；车辆识别代号：LGDCD31E8GB503903；发动机号：G02006702；驾驶室核定载人数：2人，实载：2人；初次登记日期：2017年4月20日；检验有效期至：2019年4月30日；该车投保了商业险和交强险，保险在有效期内；从荥经收费站进站，未超限。

9.川AK54J5轻型仓栏式货车，车主：邓某林（男，身份证号：51332619XXXXXXXX16）；地址：四川省成都市崇州市崇阳镇永安西路30号1栋1单元5楼10号；车辆使用性质：货运；车辆型号：长安牌SC5031CCYAAS55；车辆识别代号：LSCAB33E1JE273241；发动机号：18122668；驾驶室核定载人数：5人，初次登记日期：2018年7月4日，检验有效期至：2019年7月31日。该车投保了商业险和交强险，保险在有效期内，从邛名崇州站进站，未超限。

(三)赣C0N112驾乘人情况

1.张某华，男，32岁，汉族，身份证号码：42120219XXXXXXXX76，事发时车辆驾驶人（已在事故中死亡），登记住址为湖北省咸宁市咸安区温泉白茶村四组，驾驶证发证机关为湖北省咸宁市公安局交通警察支队，初次领证日期为2007年3月，准驾车型为B2。

2.吴某，男，30岁，汉族，身份证号码：42230119XXXXXXXX76，事故发生时乘坐赣C0N112（已在事故中死亡）。登记住址为湖北省咸宁市咸安区温泉黄畈村四组，驾驶证发证机关为湖北省咸宁市公安局交通警察支队，初次领证时间为2007年5月9，准驾车型为C1，于2015月4月10考取准驾车型为B2驾驶证，准驾车型为B2，驾驶证证号：42230119XXXXXXXX76，有效期至2023年5月9日；2017年4月17日初次取得经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证号为42230119XXXXXXXX76，有效期至2023年4月17日，发证机关为湖北咸宁市运管处。

(四)事故道路相关情况

1.事故道路情况

事发路段位于雅（雅安）西（西昌）高速公路（全长240Km）,属于京（北京）昆（昆明）高速公路在四川省雅安市荥经县境内的一段；该路段于2007年3月开工，2012年4月全线通车。

本次事故现场在G5京昆高速公路1981Km至1980Km+340m处，道路呈南北走向，南往西昌，北往成都，从西昌往成都方向道路呈右弯下坡，干燥沥青路面。G5京昆高速公路雅西段2005Km至1972Km+200m（西昌至成都方向）为32.8Km连续长下坡多弯路段，海拔高差715m，坡顶（位于2005Km的泥巴山隧道内）距事故地点24Km，1991Km+100m和1983Km+550m分别设有紧急避险车道，1994Km+100m处设土山岗停车区。经鉴定，事故核心现场（京昆高速公路1980Km+340m）路段道路线性参数和事故路段上游连续长下坡符合该道路设计建造当时施行的行业标准JTG D20-2006《公路路线设计规范》的要求。

本次事故现场路段为雅西高速公路石滓经河大桥（K1979+400-k1981+500）铺装层病害处治工程路段（单幅双向通行），施工区域长3.6Km，西昌往成都方向1982Km+200m至1981Km+270m处为小客车道封闭,客货车道单道通行；1981Km+270m至1979Km+700m处为单幅双向通行，通行车道使用交通锥分道隔离；单幅双向通行分为：西昌至成都方向通行车道（包含应急车道）宽度为615cm；成都至西昌方向通行车道宽度为375cm。

2.事故现场施工道路情况

四川交投建设工程股份有限公司（以下简称四川交投建设公司）中标此次病害处治工程，施工长度为591m+586m，铺装宽度为10.9m+10.9m，铺装总面积12829.3㎡，工程量合计3条车道数。施工单位为四川交投建设工程股份有限公司养护分公司（以下简称四川交投建设养护分公司），具体作业由该公司养护分公司第三片区项目部负责。

经查，2018年4月25日四川交投建设公司与四川天春建设工程有限公司签订《2018年度养护维修工程施工项目雅西高速公路腊八斤特大桥等3座大桥桥面改造工程合同协议书》，由四川天春建设工程有限公司负责该工程铣刨原沥青混凝土铺装、凿除原水泥混凝土铺装、凿毛机凿毛、桥面连续处钢筋、松散部位处理等协作施工。

3.事故现场施工道路审批情况

2018年5月8日，四川高速交通执法总队下发四川省高速公路施工许可证（川交高管施证〔2018〕44号）同意四川雅西公司进行病害处治工程，施工期限为90天；2018年10月8日，四川高速交通执法总队向四川雅西公司下发准予延续行政许可决定书（川交高执许准延〔2018〕13号），准予延续雅西高速公路K1979+400处桥面养护处治工程（川交高管施证〔2018〕44号），有效期60日。

经查，该路段病害处治工程实际施工工期为2018年5月8日至2018年7月26日西昌至成都方向半幅封闭施工，成都至西昌半幅双向通行，2018年7月27日验收后恢复双向通行；2018年10月12日开始成都至西昌方向半幅封闭，西昌至成都半幅双向通行，事故发生当日成都至西昌方向仍在施工。

经查，该路段道路交通安全管理部门和道路监管单位为四川交警总队高速公路六支队一大队，四川省交通运输厅高速公路交通执法第五支队四大队和五大队（以下简称四川高速交通执法第五支队四大队）。因道路特殊情况四川高速交通执法第五支队四大队与五大队以开展联合检查的方式履行道路监管职责。

4.事故现场施工道路进场前借道渠划检查验收情况

2018年10月12日，四川雅西公司荥经管理处路安科黄某捷、高某龙，四川交警总队高速公路六支队一大队包某宽、周某，四川高速交通执法第五支队四大队黄某联合对石滓经河大桥桥面病害处治施工现场进行进场前借道渠划现场验收（以下简称借道渠划验收），提取的资料显示验收结果为现场摆控符合《道路养护施工安全作业规程》（以下简称作业规程）。

经查，尽管验收资料显示现场借道渠划验收结果为符合作业规程的要求，但事故调查组调查中发现该事故路段仍然存在部分警示标志标识不符合国家标准和技术规范的问题；同时查明四川雅西公司荥经管理处、四川交警总队高速公路六支队一大队、四川高速交通执法第五支队四大队在2018年10月12日当天并未一起参与现场验收。进场借道渠划验收工作走形式，实际验收情况为各部门参加人员各自检查完后，在进场借道渠划现场验收资料上签字，验收资料上周志签名为包某宽代签，周志并不知情。

事故发生时天气为阴天，无降水。

(五)事故单位情况

高安市荣光汽运有限公司，2016年8月18日成立；注册资本50万元；经营范围为：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备、罐式容器），二手车信息服务，货运代理、物流信息服务，货物仓储服务，汽车及汽车配件销售，汽车租赁，代办车辆相关业务，代办驾驶员相关业务，国内贸易，国际贸易。通过江西省道路运政管理信息系统查询该公司现有牵引车、挂车、各类货运车辆共计27台；公司共有员工4人，法定代表人黄彩凤，实际负责人徐光荣，监事张永春（徐光荣妻子），业务经理黄煌（徐光荣表弟）；为赣C0N112的挂靠单位。

2016年8月19日，该公司向高安市公路运输管理所递交了申请材料，2016年8月25日该公司取得高安市公路运输管理所颁发的《道路运输经营许可证》。

经查，该公司自2016年8月18日成立至今，公司经营模式为根据驾驶员的实际需求，通过公司的名义向第三方单位购买货运车辆，然后挂靠在公司名下从事道路货物运输。驾驶员购买车辆费用不足的部分由公司先行垫付，按照12%的年利率分期向驾驶员收取购车时公司垫付的资金和利息，同时公司对挂靠在其名下的每台车辆每年收取1200元的管理费用。在经营过程中，车辆合同手续完成后，只负责名下车辆的上户、年审、保险购买工作，不再对车辆和驾驶员进行日常安全管理，不负责为名下货运车辆寻找货源，由驾驶员自负盈亏，与公司2016年8月17日成立时提交给高安市道路运输管理所《高安市荣光公司成立可行性报告》中“签订货运合同专线”不符。

(六)其他单位情况

1.四川雅西高速公路有限责任公司（以下简称四川雅西公司），负责雅西高速公路及高速公路有关的服务性设施的投资建设和经营管理，为病害处治工程业主单位，由四川川西投资管理有限责任公司、四川高速公路建设开发集团有限公司共同出资、发起、组建，于2005年09月02日注册成立，注册资本2亿元，国有独资企业；养管里程起自雅安雨城区对岩镇，止于凉山州冕宁县泸沽镇，全长240Km，公司共有员工700余人。

四川雅西公司下设有荥经管理处、石棉管理处、冕宁管理处，荥经管理处承担雅西高速公路雅安对岩镇（1946Km）至汉源九襄镇（2018Km）的运营管理、日常巡查、路产维护、安全隐患排查等工作。

2.四川交投建设工程股份有限公司，事故发生路段雅西高速公路石滓经河大桥（K1979+400-K1981+500）铺装层病害处治工程（以下简称病害处治工程）中标单位,注册资本金20亿元，国有企业。

3. 四川交投建设工程股份有限公司养护分公司，于2013年09月18日成立，为四川交投建设公司名下分公司，负责事故路段病害处治工程施工作业。

4.江西力致实业有限公司，于2012年05月15日成立，注册资本200万元，2017年12月18日取得江西省质量技术监督局颁发的检验检测机构资质认定证书。经营范围为：机动车检测，钢结构制作、安装。

2018年7月7日对赣C0N112进行了道路运输车辆综合性能检测，经检测该车符合JT/T198-2016的相关技术要求，技术等级评定为壹级。

5.江西玲波车辆检测有限公司，于2013年02月20日成立，注册资本1000万元，2017年4月10日取得江西省质量技术监督局颁发的检验检测机构资质认证书。经营范围为：车辆检测，物流仓储服务（危险化学品除外）。

2018年7月7日对赣C0N112进行了机动车安全技术检验，检验结论为合格。

6.南昌星唯电子信息有限公司，于2014年04月14日成立，注册资本200万元，赣C0N112和高安市荣光公司名下车辆动态监控系统安装和监控单位。经营范围：安防产品、汽车零配件、电子产品及配件、计算机软硬件的批发、零售；计算机系统集成；楼宇监控系统工程。

（七）事故其他有关情况

1.车辆动态监控使用情况

2018年7月5日，赣C0N112由南昌星唯电子信息有限公司安装北斗/GPS双模卫星定位设备，采用广州星唯信息科技有限公司作为企业监管平台。2018年7月8日经南昌星唯科技有限公司证明，车辆在线，运行正常。高安市荣光公司作为道路货物运输主体，承担对车辆违法违规行为的监控、提醒职责。

经查，赣C0N112安装有两套GPS动态监管系统，一套是赣C0N112上户时由高安市道路运输部门统一安装，一套是高安市荣光公司委托南昌星唯电子信息有限公司安装并进行管理，但未签订委托管理合同。南昌星唯电子信息有限公司监控系统发现车辆存在违法行为后，通过短信的方式通知到高安市荣光公司负责人徐光荣，再由徐光荣以电话和微信方式通知驾驶员，同时高安市荣光公司配备2名车辆动态管理系统管理人员张永春和黄煌，但未组织监控人员开展岗位培训，二人也未经培训考核合格即上岗工作。赣C0N112从上户以来，长期在全国各地从事货物运输作业，截至事发前GPS后台未检测到该车有超速等信息。

2.川WGX287营运情况

2018年11月2日7时40分，武某龙驾驶川WGX287载客两人从西昌前往成都，两名乘客总共向武正龙支付了1200元车费，当日13时将两名乘客送达成都；到成都后武某龙联系李金成让其组织客源，李金成安排组客人员在成都石羊场客运站附近为武某龙组织了6名乘客，组客人员收取每名乘客220元到240元不等的车费，组客人员共计支付给武某龙6位乘客车费900元；当日14时左右，武某龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通客车载客从成雅高速站上站往西昌方向行驶，16时30分途经事故发生地与赣C0N112发生碰撞，致车上7人不同程度受伤。

经查，当日武某龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通客车从事非法营运活动，同时查询了川WGX287“北京牌”小型普通客车的运行轨迹，自2016年1月至2018年11月2日频繁往返于成都到西昌高速公路、西昌到乐山犍为等高速公路，涉嫌从事非法营运活动。

（八）检验鉴定情况

1.车辆鉴定情况

经鉴定：(1)赣C0N112一是被鉴定车辆第三轴制动器、第四轴右侧制动器出现明显热衰退现象，这对被鉴定车辆制动性能产生不利影响，会导致被鉴定车辆制动效能下降，无法有效减速；二是被鉴定车辆第四轴右侧制动器未能有效制动，不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）中第7.2.1条的要求。

（2）豫HH6980“陕汽牌”重型仓栅式货车、川K68038“东风牌”重型半挂牵引车川K7852挂“锣响牌”重型仓栅式半挂车、川TBF228“五菱牌”小型普通客车、川WGX287“北京牌”小型普通客车、川T08643“俊风牌”轻型普通货车、川AK54J5“东风牌”轻型仓栅式货车、川A324F6“超越牌”小型越野客车在事故发生前均未发现安全隐患。

2.赣C0N112车速鉴定情况

经鉴定：根据分析计算，赣C0N112的道路交通事故车辆速度（碰撞前第5秒内）介于83Km/h～94Km/h之间。

3.尸体检验鉴定情况

经对7名死者死因进行了检验鉴定，鉴定结论为：

（1）赣C0N112驾驶员张某华系因车祸致颅脑损伤死亡。

（2）赣C0N112乘客吴某系因车祸致烧死。

（3）川TBF228“五菱牌”小型普通客车驾驶员杨某荣、李某芹、姜某建系因车祸致颅脑损伤死亡。

（4）川T08643“俊风牌”轻型普通货车驾驶员康某平、孙某琼系因车祸致烧死。

4.血液和毒品检验鉴定情况

经鉴定，对张某华、吴某提取的心血、胃内容物检验，排除了张某华、吴某酒驾和中毒的情况。

经用毒品尿检板对张某华、吴某抽取的尿液检测：甲基安非他命、吗啡、氯胺酮均成阴性反应。

（九）交警部门依法认定的事故责任情况

2019年1月22日，四川交警总队高速公路六支队一大队出具的《道路交通事故认定书》(第518601120180000011号)认定：赣C0N112驾驶员张某华和吴某共同承担此次事故的全部责任，其余当事人无责任。

三.事故原因分析

(一)直接原因

经调查认定，驾驶人张某华无证驾驶车辆制动系统存在安全隐患的赣C0N112货车行经事故地点时超速行驶，临危处置不当，先后与对向和同向行驶的车辆发生碰撞后燃烧，是造成此事故的直接原因，道路交通事故认定书编号为第518601120180000011号。具体分析如下：

一是驾驶人无证驾驶。

经查，2009年12月24日21时0分张某华因违反道路交通安全法律、法规的规定，发生重大事故，构成犯罪（代码：1004），其B2机动车驾驶证于2013年12月13日被湖北省咸宁市公安局交通警察支队依法吊销，事发时驾驶证状态为吊销。

二是赣C0N112超速行驶。

经鉴定，赣C0N112与前方行驶的汽车列车发生碰撞前第5秒内的车速介于83Km/h～94Km/h之间，高于事发路段限速40Km/h的规定。

三是赣C0N112制动系统存在安全隐患。

经鉴定：赣C0N112第三轴制动器、第四轴右侧制动器出现明显热衰退现象，对车辆制动性能产生不利影响，导致被鉴定车辆制动效能下降，无法有效减速，同时车辆第四轴右侧制动器未能有效制动。

另经技术鉴定，排除了驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾以及其他车辆干扰等因素导致赣C0N112碰撞的嫌疑。

(二)间接原因

1.吴某在驾车上道路行驶前未对机动车的安全技术性能进行认真检查，未及时发现车辆制动系统存在的安全隐患，并将机动车交给未取得机动车驾驶证的张志华驾驶

经查，吴某驾驶赣C0N112行至京昆高速公路石棉服务区内停车休息，于15时21分换由张某华驾驶赣C0N112从石棉服务区驶往成都方向。

2.高安市荣光公司安全生产主体责任不落实

一是对车辆的安全动态监管不到位。未建立健全车辆动态监控管理制度；对车辆驾驶员失管失控，对车辆挂而不管，未及时消除吴胜将赣C0N112交给未取得机动车驾驶证的张志华驾驶的隐患；未组织监控人员开展岗位培训，相关人员未经考核即上岗工作，事故发生后伪造《营运车辆动态监控值班本》。

二是对车辆的维护监管不到位。未建立车辆维护制度；未建立健全车辆技术管理制度，未建立车辆技术和维护档案；未对从业人员开展车辆维护、使用、安全和节能等方面的业务培训；未履行车辆技术管理的主体责任，未及时消除赣C0N112制动系统存在的安全隐患。

三是主要负责人未经安全生产知识和管理能力考核合格；未按制度开展从业人员安全生产教育和培训，导致驾驶员安全责任和安全意识缺乏；事故发生后伪造《从业人员安全教育会议记录》；未配备专职安全生产管理人员；未开展隐患排查治理工作，事故发生后伪造《2018年企业安全检查隐患排查记录》，未及时消除公司存在的上述事故隐患。

（三）武某龙，道路交通安全意识缺乏，在未取得客运运输许可证的情况下，从事非法营运活动，造成本次事故后果加重。

（四）相关部门未认真履职，监管不到位

1.高安市灰埠镇人民政府。对本行政区域内生产经营单位安全生产监督检查不力。高安市灰埠镇人民政府自高安市荣光公司成立以来，未有效开展运输企业安全检查工作，对高安市荣光公司存在的诸多违法违规未及时发现并消除，对高安市荣光公司长期存在安全生产主体责任不落实的问题监管不到位。

2.高安市公路运输管理所。作为道路运输行业管理机构履行道路交通安全生产监督责任不到位，对高安市荣光公司存在的诸多违法违规问题失察，道路货物运输监管工作存在缺失；未严格按有关规定加强对道路货运企业的安全监督检查，自高安市荣光公司成立以来未对该公司开展过安全执法检查，对高安市荣光公司长期存在安全生产主体责任不落实的问题监管不到位。

（五）事故暴露出有关单位的其他问题

1.四川交投建设公司养护分公司。未按照规定设置交通警示标志标识，施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范。

2.四川雅西公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理工作开展不力，日常养护巡查不力。未及时发现并消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范的隐患；未正确履行高速公路借道渠划验收工作。

3.四川交警总队高速公路六支队一大队。履行道路交通安全监管责任不力，未采取有效措施及时纠正事发路段过往车辆的超速行驶和无证驾驶的行为；未将施工控制区纳入重点管控路段，隐患排查不到位，对施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范的隐患整改督促不力。

4.四川高速执法总队五支队四大队。未认真落实所辖高速公路路段的道路交通警示标志标识日常监管职责；对施工单位、四川雅西公司未及时发现并消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范的隐患指导、监督、检查不力；未正确履行高速公路借道渠划验收工作。

5.四川高速执法总队第五支队五大队。未认真落实所辖高速公路路段的道路交通标志日常监管职责，实施联合巡查时对施工单位、四川雅西公司未及时发现并消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范的问题指导、监督、检查不力。

6.成都市交通运输行政执法总队三大队。对非法营运查处不力，未及时消除武正龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通客车在成都石羊场客运站附近载客从事非法营运活动的行为。

（六）事故性质

调查认定，G5京昆高速(雅西段荥经县境内)“11.02”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

根据调查事实，依据《中华人民共和国监察法》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《公职人员政务处分暂行规定》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》等规定，事故调查组建议对相关单位以及个人的违法违规行为进行问责处理。

(一)免于追责人员（2人）

1.张某华，赣C0N112驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

2.吴 某，赣C0N112乘坐人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

(二)移交司法机关人员（2人）

1.黄某凤，江西省高安市石脑镇石脑村港背村人，自公司成立至今只是挂名公司法定代表人，存在未有效履行企业安全生产主要负责人的安全工作职责；涉及法定代表人签字的多数系他人代签；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除公司存在的诸多生产安全事故隐患的行为。对此次事故发生负有重要领导责任和主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，在G5京昆高速“11.02”较大道路交通事故中涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.徐某荣，江西省高安市石脑镇石脑村港背村人，作为高安市荣光公司实际负责人，存在未有效履行企业安全生产主要负责人的安全工作职责，对名下车辆和驾驶员失管，未及时发现消除公司存在的诸多生产安全事故隐患的行为。对此次事故发生负有重要领导责任和主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，在G5京昆高速“11.02”较大道路交通事故中涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.建议给予行政问责（5人）

(1)包某宽，中共党员，四川省公安厅交通警察总队高速公路六支队一大队民警。在2018年10月12日的借道渠划验收工作资料上的签字行为不当。包德宽对上述问题负有直接责任，按照干部管理权限，建议给予包德宽行政警告处分。

(2)袁某，中共党员，四川省公安厅交通警察总队高速公路六支队一大队大队长，负责一大队全面工作。对大队民警教育管理不力；对一大队未有效督促四川雅西公司及时消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的隐患失察；未将施工控制区纳入重点管控路段范围。袁涛对上述问题负有直接领导责任，按照干部管理权限，建议给予袁涛通报批评，并向支队作出书面检查。

(3)黄某，中共党员，四川省交通运输厅高速公路交通执法第五支队四大队副大队长，具体负责交通外勤执法工作。未有效开展所属辖区高速公路路段的道路交通标志日常监管工作，未有效督促施工单位、四川雅西公司及时消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的隐患；未正确履行高速公路借道渠划验收工作。黄兴对上述问题负有直接监管责任，按照干部管理权限，建议给予黄兴行政警告处分。

(4)杨某豪，四川省交通运输厅高速公路交通执法第五支队五大队副大队长，具体负责交通外勤执法工作。未有效开展所属辖区高速公路路段的道路交通标志日常监管，对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的隐患检查不力；杨力豪对上述问题负有直接监管责任，按照干部管理权限，建议给予杨力豪诫勉谈话。

(5)姜宏波，中共预备党员，成都市交通行政执法总队三大队一中队中队长，负责一中队的全面工作，对非法营运查处不力，未及时消除武正龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通客车在成都石羊场客运站附近载客从事非法营运活动的行为，姜宏波对上述问题负有直接领导责任，按照干部管理权限，建议给予姜宏波诫勉谈话。

2.建议企业按照国有企业员工管理规定进行问责（8人）

(1)高某康，中共党员，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处处长。全面负责雅西高速公路雅安对岩镇至雅安九襄镇段道路管理工作。对下属科室未有效开展日常养护巡查工作失察，未有效督促下属科室正确履行高速公路借道渠划验收工作。高志康对上述问题负有领导责任，建议由所在单位给予高志康诫勉谈话并代表荥经管理处向四川雅西公司作出书面检查。

(2)陈某明，中共党员，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处副处长，分管雅西高速公路雅安对岩镇至雅安九襄镇段道路安全工作。对分管的路安科、养护科未有效开展日常养护巡查工作及道路交通安全隐患排查治理工作失察，未有效督促分管的路安科正确履行高速公路借道渠划验收工作。陈兴明对上述问题负有重要领导责任，建议由所在单位给予诫勉谈话并在管理处范围内作出个人书面检查。

(3)陈某，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处路安科科长，具体负责雅西高速雅安对岩镇至雅安九襄镇段道路安全工作。对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的问题监督检查不力，未正确履行高速公路借道渠划验收工作。陈科对上述问题负有直接监管责任，建议由所在单位给予通报批评。

(4)廖某江，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处路养护科科长，具体负责养护施工场所安全警示标志标识检查工作。对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通安全警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的问题监督检查不力。廖文江对上述问题负有直接监管责任，建议由所在单位给予问责通报批评。

(5)高某龙，中共党员，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处路安中队副队长。未正确履行2018年10月12日的借道渠划验收工作。高志龙对上述问题负有直接责任，建议由所在单位给予政务警告处分。

(6)黄某捷，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处安全科管理人员。未正确履行2018年10月12日的借道渠划验收工作。黄文捷对上述问题负有直接责任，建议由所在单位给予政务警告处分。

(7)王某松，四川交投建设工程股份有限公司养护分公司第三片区项目部安全科负责人，具体负责石滓经河大桥铺装层病害处治工程安全管理工作。对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的问题失察。王小松对上述问题负有直接管理责任。建议由所在单位给予通报批评，扣绩效工资2000元处理。

(8)刘某，四川交投建设工程股份有限公司养护分公司第三片区项目部安全管理员，负责石滓经河大桥（K1979+400）铺装层病害处治工程施工安全检查工作，未有效督促施工人员按照规范设置施工作业控制区（西昌往雅安方向）的道路交通警示标志标识。刘峰对上述问题承担直接管理责任，建议由所在单位给予开除处分。

（四）建议给予行政处罚的责任单位和个人

1.高安市荣光公司

高安市荣光公司。赣C0N112挂靠单位，存在下列行为：安全生产主体责任不落实；主要负责人未经安全生产知识和管理能力考核合格；未对从业人员开展安全生产教育培训工作；未及时发现并消除赣C0N112制动系统存在的安全隐患和吴胜将赣C0N112交给未取得机动车驾驶证的张志华驾驶的隐患事故隐患；车辆动态监控责任不落实，未建立健全车辆动态监控管理相关制度，对车辆和驾驶员监控不到位；未组织监控人员开展岗位培训，相关人员未经考核即上岗工作。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条、第二十五条、第三十八条、《江西省道路运输条例》第五十五条、《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条、《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十二条第二款的规定，承担本次事故的主要直接责任。

按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由应急管理部门依法对其处以罚款；按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款规定，高安市荣光公司法定代表人黄彩凤，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的要负责人。

2.武某龙，川WGX287车主，从事非法营运，建议按照管理权限，由西昌市交通运输部门依法依规处理。

(五)其他处理建议

1.建议四川交警总队高速公路六支队一大队向四川交警总队高速公路六支队作出深刻书面检查。

2.建议四川高速交通执法第五支队四大队、五大队向四川高速交通执法第五支队作出深刻书面检查。

3.建议成都市交通运输行政执法总队三大队向成都市交通运输行政执法总队作出深刻书面检查。

4.建议四川雅西高速公路有限责任公司向四川高速公路建设开发集团有限公司作出深刻书面检查。

5.建议四川交投建设工程股份有限公司养护分公司向四川交投建设工程股份有限公司作出深刻书面检查。

6.高安市灰埠镇人民政府、高安市公路运输管理所未认真履职，监管不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对高安市荣光公司存在的以上诸多问题失察。建议按照管理权限，对高安市灰埠镇人民政府、高安市公路运输管理所及其相关责任人员的处理移交宜春市安全生产委员会办公室组织实施。

五、吸取事故教训建议

各相关责任单位要深入贯彻落实党的十九大精神和《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号），牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，完善安全生产责任制，坚决遏制较大道路交通安全事故。

（一）高安市交通运输局要进一步督促道路运输企业落实安全生产主体责任

高安市交通运输局要合理配置机构人员，加强辖区内道路运输企业安全检查工作，进一步督促道路运输企业建立健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，严格执行安全生产制度、规范和技术标准。要采取有效措施积极推动道路运输企业落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，进一步加强货运车辆驾驶员聘用、驾驶员实时管理、车辆动态监管等关键环节的安全风险管控，及时排查、整改安全隐患。加强宣传教育力度和广度，切实增强企业安全主体责任意识，激发企业安全生产主体责任的内在动力。

（二）进一步督促相关部门落实道路运输车辆动态监管工作

高安市人民政府要针对货运企业数量大，配强监管人员，督促交通运输、公安、应急部门一是要进一步加大日常监督检查力度，大力推动道路运输企业不断深化道路运输车辆动态监控联网联控工作；二是要严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》要求，加强道路运输车辆动态管理，将企业动态监控工作开展情况纳入企业质量信誉考核和安全评估的内容，三是督促公安交管部门充分利用动态监控系统共享信息，对于满足非现场处罚标准要求的疲劳驾驶、违反规定时间和路线行驶等动态监控报警信息，要切实加大执法处罚力度。

（三）进一步加大道路交通路面执法管控力度

高速公安交警、交通执法部门要进一步健全联合执法机制，依托交警执法站、公路超限检测站，提高路面见警率和现场查处率，营造严管严查的执法氛围；要进一步加强所属辖区高速公路路段的道路交通标志日常监管工作；要进一步加强山区高速特别是长下坡路段道路交通安全教育宣传力度，通过严教育、严指导、严督促提高驾驶员道路交通安全意识，促使驾驶人养成文明驾驶、安全行车、按章操作的良好习惯，保障道路交通安全。

四川交警总队高速公路六支队要进一步加强辖区内道路交通秩序管控，依法严惩违法违规行为，有针对性的加大对各类危害道路交通安全行为的处罚力度，要对山区高速公路长下坡路段重点交通违法行为的特点进行专项研判，科学优化路面执勤警力部署，重点加大缉查布控等非现场执法系统建设应用，有效查处超速、无证驾驶等违法行为，提升路面执法管控工作成效。

四川省交通运输厅执法总队五支队要有针对性地加大执法检查频次，严厉查处非法客运等违规行为，要进一步加强辖区内高速公路病害整治的监管工作。

（四）进一步深化道路交通安全隐患排查治理

雅西高速公路管理公司、雅西高速交通执法、雅西高速公安交警要深入开展事故多发路段、长下坡、弯道、隧道、桥梁等重点路段的安全隐患排查工作，雅西公司对已发现的泥巴山北坡及麂子岗至荥经安检站安全隐患积极采取措施及时进行整改，有效提高道路安全水平。

（五）强化高速公路病害处治工程管理

四川雅西高速公路有限责任公司要进一步统筹安排养护作业，合理优化高速公路施工路段的审批、施工组织程序，按照《道路养护施工安全作业规程》（JTGH30-2015）严格设置交通警示标志、标识，严格履行进场前借道渠划工作；确定合理的施工时间和工期并提前向社会公告，按期完工；督促工程监理人员切实履行岗位职责；加大施工路段的隐患排查工作，及时发现并消除事故隐患。

(六)建议省交通运输厅、省公安厅统一货车行驶普通公路和高速公路超载标准

2016年9月28日四川省交通运输厅  四川省公安厅《关于深入整治公路货车违法超限超载行为专项行动的通告》中规定“（一）行驶普通公路的四轴货车，其车货总质量不得超过31000千克……（二）行驶高速公路的四轴货车、汽车列车，其车货总质量不得超过36000千克……”，会出现四轴货车在行驶普通公路时超载而行驶高速公路时不超载，导致货车超载从普通公路进入高速公路，出现监管漏洞，建议省交通运输厅、省公安厅统一货车行驶普通公路和高速公路超载标准。

（七）进一步贯彻落实“一路四方”联动机制，确保高速公路安全畅通

地方人民政府、四川高速交通执法第五支队四大队和五大队、四川交警总队高速公路六支队一大队、雅西高速公路荥经管理处、要进一步加强沟通、配合，完善信息共享，健全联勤联动机制，强化道路交通安全意识，加大对交通安全标志标牌的检查力度，切实推进安全隐患联合排查治理工作落到实处，保障高速公路的安全、完好、畅通。

附件：1.事故伤亡情况统计表

2.事故调查组人员签名册

G5京昆高速雅西段“11·2”较大道路交通事故调查组

2020年1月7日

附件1

事故伤亡情况统计表

附件2